廖先生：
　　您好！接到您的投诉后，我委高度重视，责成市第一人民医院相关科室进行了调查、核实和病例讨论分析。现将有关情况说明如下：
    一、诊疗经过
    患者张三元，28岁，女，因“停经50+天，发现切口妊娠1天”，于2020年11月12日入住常德市第一人民医院。患者自诉既往2015年行剖宫产术，11月12日常德市第一人民医院门诊彩超提示子宫切口处妊娠，胚胎存活。入院诊断：1子宫切口处妊娠（II型） 2疤痕子宫。查β-HCG（2020-11-12）：29108mIU/ml。入院后院方已充分告知患者及家属此次手术的困难性及风险，并提供了相应治疗方案，患者及家属商量后最终选择了子宫动脉栓塞+超声引导下清宫术。患者于11月13日行子宫动脉栓塞，11月16日下午在超声引导下清除妊娠物。术后清出物病检提示绒毛及蜕膜组织。术后第二日查β-HCG：15934mIU/ml； 11月18日复查β-HCG：7154mIU/ml。11月18日予出院，详细告知患者每周复查血HCG直至完全正常，如血HCG不降或者升高及时返院就诊，阴道流血量多或持续10天未净尽早返院，如无异常一月复查妇科彩超。
    2020年12月2日患者因“子宫瘢痕部妊娠清宫术后14天，阴道流血5+小时”再次急诊入住常德市第一人民医院，入院后立即予以补液、促宫缩治疗，并急诊行宫腔水囊压迫止血，后阴道流血明显减少，完善β-HCG（2020-12-2）：1640mIU/ml，急诊彩超提示：宫腔下段及切口处混合回声块影、自宫颈管脱出外至阴道后穹隆处稍高回声块影，考虑血凝块。与患者及家属交代目前情况：诊断考虑：1.阴道流血查因：子宫切口出血？不全流产？其他？2.瘢痕子宫。可供选择治疗方案有：1.腹腔镜联合宫腔镜妊娠物清除；2.直接行超声引导下清宫，并告知相关风险。患者及家属反复商议后，拒绝于市第一人民医院继续治疗，要求转上级医院，市第一人民医院反复告知患者及家属目前需尽快处理，水囊长期放置有感染风险，且转院途中随时有发生大出血危及生命等风险。
    但患者及家属仍强烈要求转上级医院，于2020年12月4日签字出院，并于当日入住中南大学湘雅三医院，入院后完善相关检查：HCG 946.8mIU/ml；妇科彩超提示：子宫前壁下段切口部混合回声结节，病理性质待定，考虑切口部妊娠；MRI：子宫下段前壁肌层菲薄，邻近宫腔内见一大小3.6*3.0*2.2cm混杂信号包块，考虑子宫切口妊娠治疗后，局部血肿。2020年12页7日在镇静镇痛下行妊娠物残留超声消融治疗，12月8日行宫腔镜下妊娠物电切术（等离子）+宫内组织吸引术。12月9日患者无特殊不适予出院。出院医嘱：出院后每周复查1次HCG直至恢复正常，若持续异常或者再次升高，携检查结果到妇科门诊就诊；定期复查血常规、妇科彩超等。
    二、患方质疑
    1.彩超误诊。
    2.妇科手术未清到地方。
    3.小病大治。
    三、医方说明
    1.患者为育龄期妇女，有生育要求，结合彩超、HCG，根据子宫疤痕妊娠治疗共识，患者子宫疤痕处肌层菲薄1.8mm属于子宫切口妊娠II型，（子宫切口妊娠分为I、II、III型。I型：疤痕处子宫浆肌层最薄处>0.3cm；II型：疤痕处子宫浆肌层最薄处<0.3cm，但>0.1cm，胎囊或包块不突或略凸向膀胱；III型：疤痕处肌层<0.1cm或不连续，包块明显凸向膀胱。），现有的医学手段在处理该类特殊的异位妊娠时，任何一种治疗方案都有各自难以抉择的不足之处。结合治疗共识及常德市第一人民医院开展的治疗，为患者提供的方案为：超声引导（宫腔镜引导）下清宫、子宫动脉栓塞+清宫、腹腔镜监视下清宫。该院已充分告知患者及其家属各种治疗方案的优点和风险，后患方反复商议最终选择行子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫这一适合患者且对其损伤较小的方案，术前、术后该院也反复、充分告知患者及家属术后有清宫不全、大出血，必要时需再次手术的风险。
    2.患者术前彩超提示子宫切口处见孕囊，大小约15*13*16mm，其内可见卵黄囊，内可见胚芽组织，长约9.7mm，内可见心管搏动，术后B超提示：术后切口处未见异常回声，孕囊消失；清宫时清出约4*3*1.5cm组织，清出物送病检提示：绒毛及蜕膜组织。
    3.患者术后半月因阴道大流血再次入院，立即予药物促宫缩、止血、气囊压迫等治疗，第一时间为患者止血。并告知患者病情及可供选择的治疗方案：腹腔镜联合宫腔镜妊娠物切除术、再次超声引导下清宫治疗等，但患者家属不理解，要求转上级医院诊治。后患者在湘雅三医院最终采取的手术方式为超声消融治疗（常德市第一人民医院暂未引进这项治疗）及电切术。
    4.2020年12月2日超声检查从超声图像上看，混合回声块是位于子宫前壁下段切口处，至于是什么性质单纯从图像上看是很难定其病理性质，超声报告根据声像图的表现考虑血凝块，是一个倾向性的诊断意见，是为临床提供参考的诊断依据之一，并不是最终的病理诊断结果。
    综上所述，市第一人民医院认为对该患者诊疗过程符合医疗原则、诊疗常规，患者发生这一情况与自身子宫切口妊娠II型有关，在现有的医疗水平下，医疗风险的存在不可避免，医务人员只能详细向患者及其近亲属告知这些风险，但完全规避任何风险和意外的发生已超出了现在人类的能力范围。如患方对回复不满意，建议走鉴定或诉讼等合理合法程序，市第一人民医院的将全力配合。
   感谢您对我们工作的信任与支持！