主持人：各位网友，大家好！今天参加我们常德政府网站在线访谈活动的嘉宾是市医疗保障局党组书记、局长刘德平，陪同嘉宾还有市医保局待遇保障科科长王璇，市医保事务中心副主任朱敏、唐妮娜，欢迎大家！
　　嘉宾：主持人好，观众朋友们好！
　　主持人：刘局长您好，市医疗保障局是重要民生部门，医疗保障工作倍受群众关心、社会关注。首先想请您跟大家介绍市医疗保障局是一个什么部门，主要负责做些什么呢？
　　刘德平：大家好！非常高兴来到常德政府网站参加在线访谈活动，同大家一起交流。借此机会，我首先代表市医疗保障局全体干部职工，向关心支持常德医疗保障事业发展的社会各界朋友表示衷心的感谢！常德市医疗保障局是2018年机构改革时新组建的市政府工作部门，整合了以往人社部门的城镇职工、城乡居民医保、生育保险的管理职责，发改物价部门的医疗服务价格和药品价格管理职责，民政部门的医疗救助职责等相关部门职责，负担着全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度政策的拟订和组织实施；监督管理相关医疗保障基金，依法查处医疗保障领域违法违规行为；推进医疗保障基金支付方式改革，加强定点医药机构协议和支付管理，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平；贯彻执行国家和省药品、医用耗材的招标采购政策和医药服务价格政策等。
　　我局下设常德市医疗保障事务中心，主要负责市本级各类医保业务经办，参保人员跨统筹区域就医事务、参与对区县市医保经办机构业务指导等工作。下设常德市医疗保障核查和大数据中心，主要负责全市医保参保数据和基金运行的监测分析、综合统计工作，对全市医疗保障信息系统进行维护、管理与安全防护，推进“互联网+医保”服务和医疗保障信息化建设等。
　　机构改革后，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，以“坚持党建引领，建设为民、利民、便民医保”为目标，深化重点改革，狠抓贯彻落实，基本医保全民覆盖，待遇水平稳步提高，控费降费成效明显，服务能力不断增强。我市在国家医保局DIP试点工作现场评估中连续两年获得“优秀”等次，2022年全市医保管理服务真抓实干、打击欺诈骗保集中整治、乡村振兴等多项工作获得省医保局表现突出地区通报表彰，澧县获得了省政府医保管理服务真抓实干表彰。

　　主持人：据了解，近年来医保各项政策制度有较大的调整，今年城镇职工、城乡居民等医保新政策密集出台，想请教一下我们医保局负责待遇保障相关工作的王璇科长，请您介绍一下具体情况。
　　王璇：是的。2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确要求：统筹制度安排，明确决策层级和权限，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。党的二十大报告强调，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度。
　　为深入贯彻中央决策部署和国家医疗保障待遇清单制度要求，根据省政府文件，我市于2021年12月出台《常德市医疗救助实施细则》，统一规范全市医疗救助政策，对困难人员分第一、二、三类实施救助，建立再救助制度。2022年8月，我市根据省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，出台了《常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，2022年12月31日起施行。
　　同时，2022年年底，省政府出台了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》《湖南省城镇职工基本医疗保险实施办法》，省医保局出台了《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法（试行）》等文件，都是从今年1月1日开始执行。也就是说，目前医保制度架构、待遇标准实现了全面统一，我市现行政策与全省一致。

　　主持人：听了王科长的介绍，我感觉到医保政策越来越规范，统筹层级越来越高，地区间的差异也在逐步缩小。民生无小事。下一个问题，想请问我们市医保事务中心朱敏主任，都说医保是“三分政策、七分经办”，今年医保经办服务方面有哪些重点？
　　朱敏：是的，医保经办服务工作是惠民政策落地的“最后一公里”，也是近年来医保工作的重中之重。2023年，我们将围绕省政府真抓实干和重点民生实事确定的目标，深入开展医保经办能力提升行动，加强精细化管理和数字化转型，推进医保经办服务事项下沉，促进医保公共服务均等化。目前，我市省重点民生实事项目任务目标已完成，全市所有169个乡镇（街道）、2263个村（社区）已实现医保经办服务网点全覆盖，参保登记、信息查询及变更、异地备案等10项高频业务已下沉基层网点。各区县市都建立了“帮代办”联络机制，加强对帮办、代办员的业务培训。同时，在前两年陆续开通住院、普通门诊和5个慢特病门诊费用异地直接结算的基础上，今年全市70家二级以上定点医疗机构全部开通普通门诊费用跨省、省内直接结算，44家医疗机构开通43个门诊慢特病费用省内直接结算，区县市覆盖率均为100%。下一步，我们将继续充实医保帮办代办事项清单，从高频事项向中低频事项拓展，着重提升基层医保经办能力，持续提升异地就医直接结算率，不断满足人民群众日益增长的医保政务服务办理需求。

　　主持人：医保经办管理服务真是越来越规范化、高效化、精细化。您刚才提到异地就医直接结算，请问参保人员异地就医报销政策与本地就医有什么不同？如何异地就医？
　　朱敏：异地就医按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则实施直接结算，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。
　　异地就医可以概括为“先备案”“选定点”“持卡（码）就医”三个步骤。异地就医之前，在参保地的经办机构或“湘医保”APP（微信公众号）等手机客户端进行备案登记。省内异地就医的，直接备案到就医地市州；跨省就医的，可选择直接备案到就医地城市。目前，到海南、西藏和新疆生产建设兵团就医的，可直接备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地已开通的所有异地就医联网定点医药机构，享受住院或门诊费用直接结算服务，目前我市也开通了异地无第三方责任意外伤害医疗费用直接结算。
　　备案成功后，参保人员可以持社会保障卡或医保电子凭证办理入院登记和出院结算。相关经办事项也在“常德市医疗保障局”网站和公众号进行了公示，大家可以关注一下。

　　主持人：我们知道职工医保门诊共济改革是去年以来的一个社会热点。想请问刘局长，可以向大家介绍一下我市改革情况，改革后参保职工能享受哪些门诊待遇呢？
　　刘德平：目前，我市职工医保门诊共济改革平稳有序推进。截至5月9日，全市有312家医疗机构纳入门诊统筹定点范围，享受普通门诊统筹待遇31.7万人次，基金支出3482.7万元。家庭成员共济功能于4月初上线运行，个人账户存量资金使用效率得到提升。
　　改革后，从2023年1月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，也就是75元/月。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
　　参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受门诊共济保障待遇。其中，在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

　　主持人：总的来说，医保保障的范围越来越全面。唐主任，我知道您医保经办工作经验丰富，请问一下城乡居民基本医保待遇政策是怎样的？各级医疗机构起付线是多少？大病、生育报销等方面有什么规定？
　　唐妮娜：每年9月1日至12月31日为下一年度的居民医保集中参保缴费期。待遇享受期为每年的1月1日至12月31日，新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日。
　　居民医保参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。同一结算年度内，基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元，支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付线500元，支付比例82%；二级医疗机构起付线800元，支付比例80%；三级医疗机构起付线1200元，支付比例65%；省部属医疗机构起付线2000元，支付比例60%。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过3000元，年度最高实际报销限额为15万元。
　　大病保险起付标准按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，目前大病保险起付线是16000元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，也就是8000元。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。年度最高支付限额为40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口各段报销比例分别提高5个百分点，取消最高支付限额。
　　居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。

　　主持人：职工基本医保政策又是怎样的？
　　唐妮娜：参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。同一结算年度内，基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元，支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付线500元，支付比例92%；二级医疗机构起付线800元，支付比例90%；三级医疗机构起付线1100元，支付比例85%；省部属医疗机构起付线1600元，支付比例80%。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过2000元，最高实际支付限额为15万元。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
　　为了加强职工高额医疗费用保障，本次政策调整，还将职工大病医疗互助转换为职工大病保险制度。职工大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担，鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情给予补助。筹资标准为180元/年，也就是15元/月。2023年职工大病保险起付线为16000元，职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%，年度最高支付限额为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高5个百分点，不设封顶线。

　　主持人：由于时间的关系，今天我们的在线访谈到此就接近尾声了，在此刘局长您还有什么话想对各位网友说呢？
　　刘德平：感谢主持人。感谢各位观众、各位网友朋友的聆听！衷心希望社会各界继续关注、关心、支持我市医疗保障工作！我局将认真履行好职能职责，坚持以人民为中心的发展理念，推进医疗保障事业持续健康发展，切实提升群众获得感。同时，希望大家继续借助常德政府网站这一平台，对常德医疗保障事业发展多提宝贵意见和建议。谢谢大家！