在汉寿县的乡村小道上，常年活跃着一支由12名专科医护人员组成的流动医疗队。这支被称为“移动医院”的队伍，已成为严重精神障碍患者眼中最温暖的风景。

从“患者跑”到“医生跑”，构建全周期服务闭环

汉寿县跳出传统医疗服务框架，针对偏远地区严重精神障碍患者“看病远、就医难、负担重”的民生痛点，创新构建了“医疗上门+全周期管理”服务体系。

“我们不只是简单的送药服务，而是实行‘病情评估—专家会诊—定制处方—送药到户—康复跟踪’的全流程闭环服务。”汉寿县精神卫生中心负责人介绍。

团队创新推行“一人一方案、一病一处方”的个性化管理模式，为全县4000余名严重精神障碍患者建立动态电子健康档案。档案中不仅详细记录患者的病情变化、用药史，还精准标注家庭照护难点、心理状态等关键信息。

为消除服务“盲区”，汉寿县组建了26支特殊群体家庭医生服务团队，与定点医疗机构形成协同联动，构建起“流动医疗+定点机构+家庭医生”三级服务网络。

创新管控机制，织密精神卫生防护网

优质的服务模式需要坚实的政策支撑。汉寿县创新建立“五位一体”管控机制，明确卫健部门统筹协调、政法部门牵头联动、公安部门协助保障、基层医疗机构具体实施、家庭监护人全程参与的分工体系，形成多方合力、责任清晰的工作格局。

自2023年将“严重精神障碍及抑郁症患者免费送医送药”纳入全县十大民生实事以来，汉寿县以“动态随访、精准服务”为核心，推动服务管理工作取得显著成效。

截至目前，汉寿县为患者提供免费送医送药服务已覆盖全县21个乡镇（街道）。政策实施以来，汉寿县严重精神障碍患者规范管理率从97.44%提升至99.63%，管理治疗工作综合评分位居全市首位。

实施差异化随访，精准评估显科学

为实现服务精准化，汉寿县对严重精神障碍患者实施差异化随访机制。对于病情不稳定者，由专业医疗团队上门进行诊断复核及风险评估。需要住院治疗者，立即规范转接；无需住院者，每周随访一次，直至病情稳定后调整管理类别。

对于从精神康复医疗机构转接的出院患者，医护人员将在两个月内按照“不稳定无需住院患者”标准进行随访管理，确保患者康复初期病情稳定。

每次随访，医护人员都会详细记录患者的精神症状、服药情况，开展健康宣教，进行危险性评估，并根据实际情况及时调整治疗方案。

践行分级守护，随访频次有温度

“张医生来得比亲戚还勤快！”家住岩汪湖镇的刘大爷谈及随访医生时，眼中闪动着感激的泪光。他的儿子属于病情不稳定患者，按规定需要每周接受一次随访。

在汉寿县，如刘大爷儿子这样的患者都享受着“量体裁衣”式的随访服务。这套分级随访机制根据患者病情稳定程度，精心设计差异化随访频次：病情稳定者每3个月随访一次，基本稳定者每2周一次，不稳定者每周随访。对刚出院患者，医护人员给予特别关注，出院后第一周内必定上门，之后每周随访直至病情稳定。

“这不仅仅是数字的差异，更是对患者个体化需求的尊重。”一位基层精神卫生防治医生深有感触地说，“每个患者情况各异，我们需要以不同的节奏陪伴他们走过康复的每一步。”

打通“联动链”，从“单打独斗”到“协同共治”

汉寿县通过建立“卫健—政法—公安—基层医疗机构—家庭”联动机制，织就严密的健康防护网。

“现在感觉不是我们一家人在战斗。”一位患者家属感慨，“医生定期上门检查，社区工作人员经常关心，连派出所民警都会来访，让我们感到很安心。”

该机制的精妙之处在于各部门的无缝衔接。卫健部门统筹协调负责专业技术指导，政法部门牵头联动相关部门，公安部门重点跟进高风险患者，基层医疗机构开展具体工作，家庭则成为最基础且关键的监护环节。各部门定期召开联席会议，共享信息，研究解决工作中遇到的实际问题。这种联动不仅体现在制度设计上，更落实到每次上门服务、每次病情评估、每次应急处理中。

在汉寿县，严重精神障碍患者管理已从单一部门的“单打独斗”，转型升级为全社会的“协同共治”。

如今，汉寿县为严重精神障碍患者上门送医送药服务已累计惠及1.9万余人次。

从“患者跑断腿”到“医生送上门”，从“被动求医”到“主动守护”，汉寿县以“资源下沉、服务上门”的创新实践，为严重精神障碍患者群体铺就了一条温暖的“就医无忧路”。