常德市医疗保障局 常德市财政局 常德市卫生健康委员会关于印发《常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案》的通知

CDCR-2025-33003

各县市区医疗保障局、卫健局、财政局，常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区相关部门：

现将《常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案》印发给你们，请你们认真组织实施。

常德市医疗保障局

常德市财政局

常德市卫生健康委员会

2025年7月4日

常德市基层门诊统筹综合改革试点实施方案

为加快推进省委十二届七次全会部署的三医联动、六医协同集成改革落实落地，进一步提高门诊医疗保障水平，深化医保支付方式改革，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制和家庭医生签约服务提升行动，根据湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以统筹制定“资金包”“政策包”和“服务包”为抓手，提升门诊医疗保障水平，增强参保人在看病就医的获得感。助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，完善“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系。更好服务参保群众，更好实现激励约束，更好支持基层医疗卫生机构发展，形成充分释放红利、具有常德特色的基层门诊统筹综合改革模式。实现群众得实惠，机构得发展，基金得安全。

二、改革启动时间及范围

全市于2025年7月起全面实施门诊统筹综合改革，并按照由点带面、梯次推进的原则稳步推进。石门县和澧县作为省级试点区县，全面实施门诊统筹综合改革；柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、桃花源旅游管理区因所辖乡镇（街道）仅1-2个，全部纳入改革；其他县市区根据本地实际，选择2个左右乡镇（街道）启动改革。今后年度，各县市区根据上级安排部署和改革推进情况，适当扩大范围直至全面覆盖。

三、改革内容

在试点地区整合基层医疗卫生机构医保基金和基本公共卫生服务资金形成“资金包”，统筹医保普通门诊统筹政策和基本公共卫生服务政策等形成“政策包”，集成基本公共卫生服务与门诊基本医疗保障服务形成“服务包”（包括基础服务包、增值服务包、个性化服务包，见附件1），依托基层医疗卫生机构，通过家庭医生签约服务形式，开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。基层医疗卫生医疗机构包括符合准入条件的定点乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等。原则上，达到二级医院医疗水平的基层医疗卫生机构不参与改革。非试点地区仍按现行普通门诊统筹政策执行。

（一）居民医保

将居民普通门诊统筹政策列为基层门诊统筹综合改革范围，按照“总额预算、包干支付、结余留用、超支不补”的原则实施。

1.筹资标准。参保人员同时签订基础服务包和增值服务包，个性化服务包自愿选择签订。基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，补助标准60元/人/年；普通门诊诊疗服务项目由居民医保基金保障，通过普通门诊统筹基金支付。居民普通门诊筹资总额=居民医保参保人数×基础人头费，并控制在当年居民医保基金总额的10%以内，具体标准由县级医保部门商卫健部门，根据近3年门诊医疗费用水平、医保基金支出、门诊人次数、参保人数以及增长预期等情况确定，报市级医保部门备案同意后实施，以后根据改革运行情况动态调整。

2.待遇水平。一个自然年度内，在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销（澧县2025年度暂按原试点方案执行，2026年1月起执行全省统一改革政策），医保支付限额按现行普通门诊统筹政策支付限额确定；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。个性化服务包由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。原则上，签约但未参保的居民不享受医保普通门诊待遇，参保但未签约或参保地与签约地不一致的居民在参保地基层医疗卫生机构按原普通门诊统筹政策实施保障，在参保地签约的居民在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。

3.支付方式。未签约的或参保地与签约地不一致的参保居民普通门诊仍实行按项目付费，在参保地签约家庭医生的参保居民普通门诊由按项目付费改为按人头服务（按人头付费预算总额=签约参保居民人数×基础人头费），按月预付、按季度核算、按年结算。每月月初由医保部门按预算总额/12×90%付给签约基层医疗卫生机构，剩余费用年度评估后1个月内支付。

4.评估清算。县级医保部门要会同卫健、财政部门在省级基本评估指标体系（附件2）的基础上，结合本地实际制定评估办法，建立与评估结果挂钩的年终清算机制。评估范围包含但不限于住院人次增长率、住院实际报销比、目录外费用占比、参保群众普通门诊个人负担比例、基层医疗卫生机构门诊就诊率、有效签约率、特定清单药品配备率、所在乡镇参保任务完成率、群众满意度等。年底前，县级医保部门会同卫健、财政部门共同组织对签约基层医疗卫生机构改革成效实施评估，按排名设优秀、良好、合格、不合格四个等次。

5.二次分配。年底评估后一个月内，由县级医保部门会同卫健、财政部门根据评估结果，对签约基层医疗卫生机构按梯度进行二次分配，二次分配资金池=筹资总额－签约参保居民门诊按人头付费支出－未签约参保居民门诊按项目付费支出。资金池资金全部留用签约基层医疗卫生机构，超支部分由签约基层医疗卫生机构承担，因不可抗力或政策调整导致的超支部分，由签约基层医疗卫生机构与医保部门协商解决。

（二）职工医保

原则上，参保职工在参保地签约，市本级的职工在市城区（武陵区、鼎城区、经开区、柳叶湖管理区）签约。已经签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。参保但未签约或参保地与签约地不一致的职工不享受改革政策，按职工门诊共济保障政策进行保障。

职工医保基层门诊统筹综合改革的基础人头费、待遇水平、支付方式均按照居民医保基层门诊统筹综合改革的标准实施。年终清算时，需按照该签约基层医疗卫生机构签约参保居民人均基金支出，核算签约参保职工人均基金支出，具体公式为[（居民医保预算总额+居民医保二次分配金额）/签约参保居民人数]×签约参保职工人数－职工医保预算总额。

（三）签约服务

参保人自愿签约，在改革地区选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为门诊统筹定点医疗卫生机构，登录“家医湘约-湖南省家庭医生签约服务信息系统”线上签约或到定点医疗卫生机构现场签约。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理辖区内的村卫生室（社区卫生室、社区卫生服务站）作为其服务窗口纳入门诊签约服务管理。参保人在一个签约周期内不得变更签约医疗卫生机构。

（四）协议管理

各定点医疗卫生机构要认真落实协议管理各项规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，规范诊疗行为，落实基层首诊、规范转诊，主动控制成本和医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人，不得将无住院指征的病人纳入住院、不得虚假签约、冒名就医、虚列费用，积极参与医保政策宣传和基本医保参保动员，协助做好“一人一档”全民参保信息库建设等工作。

（五）药品采购使用

门诊统筹综合改革定点医疗卫生机构原则上应通过省医药集采平台（医保招采管理子系统）线上采购药品，严禁线下采购，严格落实药品销售零加成政策。

四、工作要求

（一）加强组织领导

各县市区要统一思想认识，严格对标工作要求，贯彻落实好相关政策，要尽快制定具体实施方案，并报市医保部门备案。各县市区要做好上半年已发生费用的清算和新老政策的衔接，加强舆论引导，做好对参保人员基层门诊统筹综合改革等政策的宣传和解读，为改革顺利推进营造良好环境。要加强改革运行情况监测，根据改革试点情况适时调整保障范围。

（二）强化部门协同

医保部门牵头组织实施基层门诊统筹综合改革，按时预拨、核算、结算门诊医保基金给签约基层医疗卫生机构，建立健全定期分析通报制度，加强业务指导和基金监管，规范目录药品使用及确定医药服务价格。卫生健康部门负责做好常见病种和常用基本药物品种的统计制定、家庭医生签约服务提升行动和分级诊疗制度的实施，督促定点基层医疗卫生机构按时完成医疗、医保信息化和标准化改造，确保数据上传全面、准确、真实、及时。财政部门负责按规定拨付资金及督促部门规范使用，指导做好基金使用评估工作。

（三）鼓励探索创新

鼓励有条件的地区探索基本医疗保险、公共卫生服务，商业健康保险、公益性医疗救助等健康服务集成机制，逐步提供基础性、针对性、个性化的全民健康体检服务。

（四）严格监督管理

县级医保、卫健部门对门诊统筹综合改革同部署、同实施、同评估、同监管。规范协议内容，加强协议管理，探索运用大数据分析、场景监控等手段，加强签约履约、医疗行为、药品使用等方面的监管，严厉打击虚假签约、冒名就医、虚列费用等违规行为。发挥社会监督作用，动员社会各界参与监督，有效防控风险。进一步加大监管稽核力度，坚持对欺诈骗保零容忍，对涉及到套取医保基金的行为严肃处理。

本文件自公布之日起施行，有效期一年，试点地区与以往规定不一致的按此文件执行。

附件：1.基层门诊统筹综合改革服务包（2025版）（略）

      2.基层门诊统筹综合改革基本评估指标体系（略）