常德市人民政府办公室关于印发《常德市医疗保障市级统筹实施方案》的通知

CDCR—2020—01001

常政办发〔2020〕4号

常德市人民政府办公室关于印发《常德市医疗保障市级统筹实施方案》的通知

各区县市人民政府，常德经济技术开发区、常德高新技术产业开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区管委会，市直和中央、省驻常有关单位：

《常德市医疗保障市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

常德市人民政府办公室

2020年5月20日

常德市医疗保障市级统筹实施方案

为全面做实我市医疗保障市级统筹，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《湖南省医疗保障局湖南省财政厅国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

 一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以人民健康为中心，紧跟国家和省工作部署，为建成制度更加完善、保障更加公平、管理更加规范、服务更加高效、基金更可持续的多层次医疗保障体系，从2020年10月1日起，全面实行医疗保障市级统筹制度，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）政府主导。把医疗保障市级统筹纳入政府工作全局，统筹安排、合理规划、精心组织、积极推进。突出医保、医疗、医药三医联动，加强绩效考核，强化市级统筹工作的系统性、整体性、协同性。

（二）维护公平。着眼地方经济社会发展实际，统一全市医疗保障政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受医疗保障待遇。

（三）权责清晰。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，规范决策层级。市级负责制定具体政策标准和实施细则，统筹基金管理；县级负责落实管理责任，做好经办服务。

（四）风险共济。实行医疗保障基金集中统一管理、统筹调度使用，合理均衡区县市（含常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区、西湖管理区、西洞庭管理区、桃花源旅游管理区，下同）之间的基金负担，提高基金整体抗风险能力。

（五）便民惠民。建立统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务水平；简化优化服务事项办理流程，提供更加高效便捷的医疗保障服务。

三、统筹内容

（一）统一基本政策。

1.医疗和生育保险。执行国家和省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施(含高值耗材)支付政策。执行全省统一的城镇职工基本医疗保险参保缴费政策、待遇政策，以及缴费年限和转移接续政策；执行全省统一的城乡居民基本医疗保险参保缴费政策、待遇政策，以及城乡居民大病保险筹资和待遇政策；执行全省统一的职工生育津贴发放和生育医疗费用支付政策。

根据国家和省医疗保险有关法律、法规、政策，结合本市经济发展水平，制定并执行全市统一的基本医疗保险住院起付线、支付比例、最高支付限额政策，以及全市基本医疗保险门诊待遇政策（含个人账户划拨）。

2.医疗救助。执行全市统一的医疗救助政策。统一救助范围、救助标准、经办流程、结算方法，统一资金申报和分配。

3.其他保障。统一全市特殊人群医疗保障政策，逐步统一公务员医疗补助政策，探索建立长期护理保险制度。

（二）统一基金管理。

1.基金市级统收。2020年10月1日之前，全市各项医疗保障基金收入全额归集至市级医疗保险基金财政专户(以下简称市级财政专户)。市级财政专户以区县市为单位分账核算和管理。基金收入项目包括:医疗保险费征收部门征收的基本医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入(含区县市按政策规定对城乡居民医保配套补助资金)、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。由税务部门征收的医疗保险费维持现有入库级次，基金由财政部门上划至市级财政专户。市级统筹实施后，各区县市医保基金支出户只存放3个月的支付备用金。

2.基金市级统支。市级财政专户统一拨付全市基本医疗保险各项基金支出。基金支出项目包括：基本医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出及其它项目支出。市医保局根据各区县市上年度基金支出情况，通过市级财政专户在年初预拨付一个季度的基金至各区县市基金支出户，此后按季度核定各区县市医疗保障部门申请的基金支出总额，统一拨付至区县市基金支出户，再由各区县市医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。

3.基金市级预决算管理。市医保局会同市财政、税务部门统一编制全市基金收支预算草案，按程序报批后执行。预算编制要按照国家和省有关规定，坚持以收定支、收支平衡的原则，结合历年基金收支预算执行情况，全面分析医保基金运行有关基础数据，合理确定预算指标。建立全市统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和约束力，实行全程预决算监督。

（三）统一业务流程。

推进医疗保障公共服务标准化、规范化。执行全省统一的服务事项清单、经办规程、服务标准和办理流程。建立全市一体化的工作流程和分工协作的工作机制，完善参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、协调配合的就医和医疗费用管理模式。制定全市统一规范的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，统一协议医药机构资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。加强经办服务队伍建设，打造与医疗保障公共服务需求相适应的专业队伍。合理安排预算，充分保障医保经办机构健康运行。

（四）统一信息系统。

按照国家医保局信息系统建设要求和省医保局信息管理工作部署，全面推进区域内业务子系统建设，实现医保信息系统与协议医药机构、大病保险等外包项目承办机构有效对接、即时结算，与卫生健康部门医疗机构管理信息系统、扶贫部门贫困人口信息管理系统、民政部门社会救助信息管理系统的互联互通、数据共享。推进“互联网+医保”服务，实现服务事项“网上办”。完善异地就医结算平台建设,全面实现省内和跨省异地就医信息共享和费用即时结算。

（五）统筹重大事项。

1.规范保障范围。严格落实医保待遇清单制度，根据国家和省确定的基本政策，制定实施细则并按要求动态调整。对原政策体系进行清理规范，取消超出清单授权范围的政策措施。建立健全与清单制度相适应的追责问责机制和奖惩办法。

2.提高筹资能力。深入推进征管体制改革，不断完善医疗保险费征收机制，确保应保尽保、应收尽收。

3.改革支付方式。推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按床日付费等多元复合支付方式。逐步建立按疾病诊断相关分组付费（DRGs）体系。

4.加强监督管理。规范医保基金管理，健全完善监管机制。整合全市医保部门工作力量，持续打击欺诈骗保行为，加强综合监控，提升监管效能，实施联合惩戒。

5.推进招采改革。落实国家、省集中采购的药品和高值耗材的临床应用；推行全市公立医疗机构医用低值耗材集中采购，有效控制医疗机构医疗费用的不合理增长，切实减轻群众就医负担。

6.完善价格机制。建立有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制。加强对取消药品和耗材加成的监测评估，确保取消药品和耗材加成后,医疗服务价格补偿到位。对不同层次的医疗机构医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者分级诊疗、合理就医。

四、工作责任

（一）明确市县两级管理责任。

1.市级管理责任。按照国家基本医疗保障待遇清单制度要求,在规定的权限内,结合全市经济社会发展状况,根据基金承受能力，统一制定医疗保障制度在本地区的具体政策和实施细则，制定全市医疗保险基金支付和结算管理办法，制定协议医药机构评估和管理办法；对全市医疗保障业务进行指导和管理；按照价格管理权限,统一制定全市医疗服务项目价格标准；对全市医疗保障基金统一监督管理；建立风险储备金制度，健全基金风险预警和调控机制；对全市医疗保险基金进行预决算，制定基金征缴计划、支付计划；负责对区县市医保工作实行目标考核，负责制定市本级医保管理办法。

2.县级管理责任。负责医疗保障政策在本地区的执行；完成市里下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务；按照全市统一的经办服务模式和操作规范组织完成各项业务工作；负责行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的准入和考核管理工作；负责行政区域内协议医疗机构、协议零售药店费用审核、结算和支付管理工作；负责行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。

（二）明确遗留问题处理方法。

在实行市级统筹前,对各区县市医疗保险基金运行情况进行全面审计和清算。经审计后,累计结余基金统一归集上解至市级财政专户。各区县市累计结余基金可用于弥补日后出现的医疗保险统筹基金缺口。各区县市人民政府（管委会）负责市级统筹前医保统筹基金缺口的弥补；对历年财政拖欠的医疗保险费(含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助及离休干部医疗统筹费用等)，要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由相关企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构拖欠协议医药机构的应付未付费用，由各区县市在基金上解前自行解决。

（三）明确基金缺口分担责任。

市级统筹之后，按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对应、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市、县两级政府责任分担机制。根据基金缺口形成原因,分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各区县市基本医疗保险和生育保险费收入(含城乡居民医保财政补助)小于各区县市符合政策的基金支出的差额。政策性缺口通过各区县市累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口是指各区县市由于基金应收未收(含城乡居民医保财政补助不到位)、基金监管不到位(参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标)等因素造成的基金缺口。管理性缺口由各区县市累计结余基金解决，不足部分由各区县市人民政府（管委会）补足。

（四）明确基金征缴工作责任。

各区县市人民政府（管委会）承担本行政区域内医保参保和基金筹集主体责任, 负责全面实施全民参保计划，分解落实任务指标。建立税务、医保、财政等部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。

五、组织实施 

（一）统一思想认识。加强医疗保障制度建设是重大民生工程，是深化医药卫生体制改革的重要内容，推进医疗保障市级统筹工作，是增强医疗保障能力的有效途径，是确保各项医疗保障制度可持续发展的重要措施。各区县市人民政府（管委会）、各相关部门要切实提高政治站位，牢固树立“四个意识”，按照党中央、国务院的决策部署和省委、省政府的统一要求，充分认识推行医疗保障市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，高度重视，抓好落实。

（二）加强目标考核。市医保局牵头制定医疗保障工作目标管理办法，下达各区县市目标考核任务，对扩面征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等工作实行量化考核，强化区县市管理责任。

（三）形成工作合力。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，推进医疗保障市级统筹工作。医疗保障部门负责牵头推进，并认真履行医疗保障综合管理职能；财政部门负责医疗保险基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次；卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长；税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收；审计部门要配合做好医疗保险基金的审计工作。

（四）做好政策宣传。各级医疗保障、财政、税务等部门要坚持正确的舆论导向，组织开展形式多样的宣传活动，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造市级统筹工作的良好氛围。要注意研究解决工作推进中遇到的问题,积极化解工作中出现的矛盾,确保市级统筹工作顺利推进。

抄送:市委各部门，常德军分区。

市人大常委会办公室，市政协办公室，市监委，市中级人民法院，市人民检察院。

各民主党派市委。

常德市人民政府办公室

2020年5月20日印发