常德市医疗保障局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，常德市医疗保障局以“坚持党建引领，建设为民、利民、便民医保”为目标，聚焦“提升医保队伍战斗力、提升人民群众获得感、提升医保工作满意度”三大行动，攻坚克难、锐意进取，各项工作取得实效。澧县居民普通门诊统筹改革经验获省医保局和省委深改委《湖南改革》全省推介，集采政策落实、医保基金管理突出问题专项整治、医保信息化标准化、2026年度居民医保参保征缴、门诊慢特病线上办理等工作位居全省前列，工作经验得到省局《湖南医疗保障工作》全省推介，局机关党支部获评“全市先进基层党组织”。

一、工作基本情况

1.参保覆盖。全市2025年度基本医保参保492.33万人（其中居民433.68万人，职工58.64万人），以2024年末全市516.87万常住人口为基数计算，常住人口参保率95.25%，达到常住人口参保率95%的国家规定标准。

2.基金收支。2025年全市医保基金运行情况总体安全平稳。职工医保基金收入28.23亿元（含个人账户、生育保险）、支出23.44亿元（未含年度清算应付资金，下同），城乡居民医保基金收入47.71亿元、支出45.76亿元。职工医保统筹基金、居民医保基金累计结余均在安全线以上。

二、重点工作开展

（一）保障水平不断提高。基本医保持续巩固。落实参保长效机制，加强部门协同联动，巩固基本医保参保率，澧县、桃源、西湖参保率保持在96%以上。2025年，全市享受各类医保待遇约1500万人次。医保有效衔接乡村振兴。各类困难对象和稳定脱贫人口参保率在99%以上，资助困难对象参保22.43万人，门诊和住院医疗救助42.5万人次。门诊改革扩面提质。由点带面、梯次推进，深入开展基层门诊统筹改革试点，2025年12月实现全市乡镇、街道全覆盖。基本统一全市特定清单药品目录，清单内的药品和检查项目报销比例由90%提高至100%，享受待遇90余万人次。

（二）医保改革扎实有效。DIP改革纵深推进。高效完成2024年度清算，基金支出规模总体可控，澧县、武陵、鼎城、汉寿预算编制及基金支付精准规范。持续完善DIP政策体系，按季度开展特殊病例单议评审，支持医疗机构技术创新与合理收治。集采政策有效落地。全面落实集中带量采购政策，全年新增集采药品203种、耗材7大类，在全省首创开展集采飞检。安乡、石门、津市、鼎城辖区医疗机构集采占比增长显著。价格调整规范开展。全年调整医疗服务项目价格12次，专项治理药品价格11次，体现技术和劳务价值的医疗服务收入占比同比提高1.82%，医疗机构收入结构持续优化。

（三）基金安全守护有力。专项整治严实高效。实现定点医药机构监管全覆盖，曝光典型案例380起，居全省前列；向其他部门移送问题线索171起。常德工作在国家飞检中获得高度评价。信用监管作用凸显。对定点医药机构开展2024年度医保信用评价，在省医保局牵头组织的医保信用评价试点工作验收中，获评优秀等次；强化评价结果运用，实行分级分类监管；落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理，对289人实行“驾照式”扣分处理。智能审核加速推进。优化全市智能审核知识库，提升审核精准性与时效性。依托大数据监管平台，每季度开展DIP专项核查。同时，严格协议管理，实行动态调整。

（四）数智赋能持续提升。信息化标准化工作扎实。医保数据应用专区项目完成验收，数据治理成效明显，网络安全保障有力，牢牢守住数据安全底线。数据赋能工作提质。开展“一人一档”数据库建设，录入完成比106.5%，赋能参保征缴。医保码激活、结算、全流程应用占比均处于全省前列。全面推进医保药品信息追溯，严格执行依码结算，促进药品安全管理。数据公开常态开展。成功举办两次大型现场数据定向发布会议，各县市区均开展了相应工作。健全日常数据公开机制，将重点数据指标纳入协议管理。编辑《常德医疗保障工作》简报7期。

（五）经办服务优化升级。政务服务更加便民。落实新生儿“出生一件事”、退休人员“退休一件事”联办服务，实现生育津贴直接发放到个人，开通省内异地生育费用联网结算，在全省率先推进门诊慢特病待遇评审线上通办。推行服务数字化，开展移动支付、电子处方流转，推进医保钱包建设。费用结算即时高效。作为全省首批即时结算试点单位，积极推进系统优化，缩短业务周期。加快费用月度结算，实现定点医药机构申报费用次日起到结算拨付不超过20个工作日。对151家定点医疗机构预付资金3.74亿元。政策宣传覆盖更广。开展了“医保政策进万家”系列宣传活动，举办全市医保工作业务培训班，加强市县医保部门及定点医药机构培训；梳理医保政策法规，印制系列政策宣传折页，加大政策宣传力度。

（六）队伍建设全面加强。政治建设走深走实。坚持把“两个维护”作为最高政治原则，严格落实“第一议题”制度，持续用党的创新理论武装头脑。深化“常医保 德服务”品牌建设，以“青蓝工程”锻造年轻干部队伍。学习教育持续深化。认真履行党风廉政建设主体责任，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，转变工作作风，营造风清气正的良好环境。制度笼子持续扎牢。完善内控管理制度，严查“吃公函”“吃老板”等隐形变异“四风”问题。巡察反馈的4类29个问题全部整改到位。扎实开展全覆盖内部审计和经办机构内控检查，严密防控风险漏洞。

三、2026年工作思路

2026年是“十五五”规划的开局之年，市医保局将认真贯彻落实党的二十届四中全会精神，紧紧围绕市委市政府和省医保局工作部署，切实强化实干担当，推进医疗保障事业高质量发展。

1.全力做好医保征缴。根据上级部署和“政府主导、税务征收、乡镇主抓、部门配合”原则，强化政策宣传，扩宽缴费渠道，完善“一人一档”全民参保数据库建设，全力做好城乡居民医保参保征缴工作。

2.落实医保待遇政策。持续夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，切实巩固拓展医保脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接成果，最大限度防止困难群众因病致贫、因病返贫。加强政策宣传解读，进一步提高群众政策知晓率。

3.稳步推进重点改革。持续深化基层门诊统筹综合改革，做实武陵区“创新健康增值服务”试点，进一步提升群众获得感。不断完善DIP政策体系，提高DIP运行质量，提升医保基金使用效能。严格落实药品耗材集中带量采购政策，常态化开展集采飞检，全链条开展集采政策落地监管。根据省局部署，动态调整医疗服务价格，积极建立长期护理保险制度。

4.强化基金安全管理。抓实预警分析、协议管理、飞行检查等日常管理，推进“医保基金管理突出问题专项整治”工作常态化，促进医疗机构规范运行。不断创新监管模式，重点做好“信用＋医保医师”信用评价示范场景建设，以及DIP支付方式下的医保大数据实时事中智能监控模型建设。

5.持续优化经办服务。继续强化全市医保经办管理，推进医保经办“一体化”，抓好“高效办成一件事”，巩固“综合柜员制”改革成果。简化服务流程，强化内控内审，防范经办风险。落实医保基金即时结算，实现医保报销扩面提速。

6.推进平台建设应用。抓实医保信息化标准化建设，加强网络和数据安全管理。做好医保移动支付上线应用、电子处方流转结算、数据治理、编码动态维护等工作。推进医保码一码付、信用支付、医保电子钱包应用。深化数据分析赋能医保管理。

7.切实加强自身建设。坚定不移全面从严治党，加强党风廉政建设，优化医保领域营商环境，建设一支高素质医保干部队伍，进一步巩固好“常医保 德服务”以党建促工作的长效机制。