常医保发〔2021〕23号 关于做好市本级医疗救助工作的通知
市本级职工医保各参保单位：
根据《湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医疗救助办法的通知》（湘政办发〔2021〕62号）、《常德市医疗救助实施细则》（常政办发〔2021〕25号）（以下简称实施细则）等文件精神，为建立健全我市市本级医疗救助制度，做好市本级医疗救助工作，充分保障市本级参保职工合法权益，为市本级参保职工提供便捷、高效的医疗救助服务，现将有关事项通知如下：
一、明确相关事项
（一）救助范围
市本级医疗救助对象为参加了市本级职工医疗保险，正常享受医保待遇的人员中，符合《实施细则》规定的一类、二类、三类救助对象。
其中第三类救助对象申请医疗救助，应符合下列标准之一：
（1）提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入不足1万元，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；
（2）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。
（二）救助标准
1.住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。
一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助；
二类救助对象：起付线为1500元，按照70%比例给予救助；
三类救助对象：起付线为6500元，按照50%比例给予救助；
对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。
2.门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。
特殊疾病门诊救助。按照医疗保障部门特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额为8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。
重特大疾病门诊医疗救助。重特大疾病范围根据国家、省级医疗保障部门相关规定执行。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。
3.再救助。对基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用仍较重，且经民政部门或乡村振兴部门认定，有返贫致贫风险的人员，经本实施细则明确的申请、审核程序，予以再救助。
起付标准。再救助起付线为6500元。
救助标准。再救助对象一个自然年度内，经基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除再救助起付线以后，一类救助对象予以全额救助，二类救助对象按照60%的比例给予救助，三类救助对象按照50%的比例给予救助。
救助限额。年度实际救助限额3万元。
（三）待遇支付
一类、二类救助对象凭本人身份证和特殊身份证明资料到市域内医保定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇。应由医疗救助资金支付的费用，由医保定点医疗机构按《实施细则》规定进行“一站式”结算；经转诊程序到市域外医疗机构就医的，由救助对象先行垫付，再向市医疗保障事务中心申请享受医疗救助待遇。第三类救助对象和再救助对象，每次享受待遇都需按本通知规定，严格履行申请、公示、审核程序，再由市医疗保障事务中心实施救助。
（四）救助程序
1.申请。第三类救助对象和再救助对象按照《实施细则》规定提交申请资料。灵活就业人员、破产改制企业退休人员向居住地所在乡镇（街道）提出救助申请，其他人员向所在单位提出申请，并据实填写《常德市市本级医疗救助申请表》（附件1）。
2.核查。参保单位、乡镇人民政府（街道办事处）受理医疗救助申请后，按照《实施细则》规定进行入户调查，并将初审意见与相关评估审核资料报至市医疗保障事务中心。
3.审核。市医疗保障事务中心收到资料后，在10个工作日内完成复核，对符合条件的申请，将救助资金汇入救助对象银行账户或“一卡通”账户；对不符合条件的申请，应当将材料退回，作出不予批准决定，并通过单位或乡镇（街道）书面告知申请人。
4.公示。市医疗保障事务中心每季度末，根据当季审批的救助对象实施情况，在市医疗保障局网站进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。公示期内有异议的，市医疗保障事务中心应当自接到异议之日起10个工作日内组织调查核实，并将调查结果予以公布。经调查，确属违规享受医疗救助待遇的要及时将救助资金追回。
二、加强资金管理
（一）明确资金来源。市本级医疗救助资金主要由两部分组成：
1.上级转移支付。根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅关于印发<湖南省医疗保障待遇清单制度>的通知》（湘医保发〔2021〕47号）、《常德市人民政府办公室关于印发<常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政发〔2020〕4号）文件要求，从2022年起，统筹管理、使用市辖七区及市本级的医疗救助资金。市医疗保障事务中心根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算市本级医疗救助年度资金需求，并向市医疗保障局申报预算。市医保、财政部门根据资金需求以及工作开展情况，结合上级财政转移支付资金分配方案，统筹安排市本级转移支付资金。
2.财政预算安排。市财政按照原市本级重特大疾病保障预算标准预算安排市本级医疗救助资金。
（二）规范资金管理。市医疗保障事务中心应设立医疗救助资金支出户，并严格按照国家、省、市规定的范围和标准支出，不得扩大享受人员范围和改变支出标准。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由市医疗保障事务中心按规定及时拨付至定点医疗机构资金账户。其余医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。
三、落实工作要求
（一）强化部门协作。各相关部门要加强业务协同和信息沟通，合力推进市本级医疗救助工作。市医疗保障行政部门负责全市医疗救助工作的组织实施，加强对市本级医疗救助工作的监督管理；市财政部门负责市本级医疗救助资金的筹集、拨付和资金使用的监督管理工作；市民政部门负责统一全市低收入家庭认定标准，规范低收入家庭认定程序。
市医疗保障事务中心按照《实施细则》及本通知要求，具体负责市本级参保职工医疗救助工作的经办服务，并做好与相关部门的衔接工作。
（二）加强监督管理。市医疗保障部门负责对市本级医疗救助资金使用的监督管理，健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。医疗救助经办工作人员应当依法对医疗救助申请开展调查、审核、审批。市医疗保障事务中心应定期对医疗救助对象调查确认、待遇享受情况进行抽查、核实。在医疗救助工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，一经发现，移送纪检监察部门处理，并追究有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究法律责任。
（三）开展政策宣传。各相关单位应充分利用互联网、广播、电视、报纸等媒体，组织开展形式多样的宣传活动，及时准确解读政策，妥善回应群众关切，合理引导社会预期，努力营造良好工作氛围。
（四）做好制度衔接。根据《湖南省医保局 湖南省财政厅关于印发<湖南省医疗保障待遇清单制度>的通知》（湘医保发〔2021〕47号）要求，各市州应在2021年底前对框架外制度进行清理。故我市原市本级职工重特大医疗保障制度从2022年1月1日起不再实施。《常德市人力资源和社会保障局 常德市财政局关于印发<常德市市本级职工医疗保险重特大疾病保障办法>的通知》（常人社发〔2018〕4号）废止，市本级职工重特大疾病保障资金平移并入市本级医疗救助资金。
本通知从2022年1月1日起执行。
常德市医疗保障局 常德市财政局
常德市民政局
2021年12月23日
