企业名称 （盖章）
地 址
常 德 市 公 安 局
典当（寄卖）业基础信息登记表
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企业名称 |
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地 址 |
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电话 |
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法人代表 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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政治面貌 |
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职务 |
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住址 |
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身份证号 |
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保 卫
负责人 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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政治面貌 |
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职务 |
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住址 |
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身份证号 |
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经济性质 |
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从业人数 |
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领取特业许可时间 |
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上级主管部门 |
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地址 |
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电话 |
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主营 |
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兼营 |
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特种行业企业基本情况 |
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人
员
情
况 |
工作人员 |
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保安人员 |
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个人股东 |
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管理人员 |
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安
全
设
施
情
况 |
房屋建筑 |
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消防安全许可证 |
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柜台防护设施 |
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经营场所内
录像设备 |
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保管库房 |
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保险箱（柜） |
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报警装置 |
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门窗防护设施 |
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消防设施及器材 |
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主
要
安
全
措
施
和
制
度 |
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上级主管
部门意见 |
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公安派出所
意 见 |
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区县公安局
意 见 |
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市公安局
意 见 |
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备 注 |
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特种行业许可 公 字第 号
发证机关（盖章）
主管公安机关 年 月 日核发 | |
