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常德市职工医保个人账户使用的相关问题

发布日期:2017-09-18 08:26 来源:常德政府网站 字体:[ ]

个人账户使用和提取究竟扩大到什么范围?使用个人账户支付医疗费的后续报销会不会有影响?对违规使用个人账户的将如何处理?此政策什么时候开始执行?

扩大个人账户使用范围在现行使用范围的基础上,从2017年10月1日起,市本级职工医保个人账户资金余额超过2000元的部分,使用范围扩大为:

一、支付直系亲属(每名参保人员社会保障卡可绑定直系亲属人数不超过6人,下同)在协议医疗机构发生的住院费用中应由个人负担的部分。在市一人民医院、市一中医院、市妇幼保健院3家医院进行前台结算试点,患者住院时先预付现金,出院时使用个人账户进行结算。每次代支付结算限定1人,金额不超过10000元,且需代支付人签署承诺书,留存社会保障卡复印件(绑定后可以免去此步骤)。

二、 购买本人及直系亲属商业补充医疗保险(不包含投资理财性质的保险产品)。由商业保险公司提供经保险监管部门批准的保险产品,经市医保处审核后公布,参保人员自愿选择购买,权责自负。使用职工医保个人账户资金购买商业补充医疗保险的结算、管理等,参照我市医疗保险协议零售药店的有关规定执行。

扩大后台提取个人账户的范围

1. 参保人员直系亲属在以上试点医院之外的二级及以上医疗机构使用现金支付的个人负担的住院费用,可以凭有效票据在市医保处服务窗口提取个人账户资金。代支付的条件和额度与第一部分“扩大个人账户使用范围”前台结算一致。

2.参保人员本人确因病情需要,在二级及以上公立医疗机构使用现金支付的属于个人负担的医疗费(含门诊和住院),累计金额达到1000元以上,可以凭有效票据在市医保处服务窗口提取个人账户资金,提供的票据时限不超过12个月。

3.重特大疾病保障对象在医疗费用审核结算时,其先行支付的金额可从本人个人账户中提取。

三、使用个人账户支付医疗费的后续报销

参保人员使用个人账户资金支付的各项医疗费用,在后续报销时不受影响(包括职工大病二次补助,住院当日门诊和前三日急诊抢救费用纳入住院报销,生育保险产前检查和门诊计生手术、特殊人群、特殊病种报账等)。按政策报销的资金原路返回,个人账户支付部分返回个人账户,现金支付部分划入社会保障卡金融账户。

四、对违规使用个人账户的处理

个人账户资金是医保基金的重要组成部分,严禁任何单位、个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段套取个人账户资金。对违规套取个人账户资金的行为,一经查实,冻结职工医保个人账户,暂停医保待遇享受,直至追回违规套现资金,情节特别严重的依法移交司法机关处理。

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